这部分由四位专家分别分享相关病例，并由讨论专家进行提问交流。分别是广东省人民医院谭荃荃教授；广州医科大学附属番禺中心医院肿瘤中心包和婧教授；广州医科大学附属清远医院张亦飞教授；深圳市人民医院姚艺慧教授。

YYY  女  64岁   PS：1分

诊断：右肺腺癌 cT2aN3M1c（多发脑）IVB期

NGS：EGFR 19del；PD-L1：阴性；C-MET：90%+，FISH阴性

图10 病例1诊疗路径图

几位专家围绕病例1进行了激烈的讨论：

王树堂教授（指出三代TKI发展到现在，不仅仅看重其疗效，更加关注安全性和用药时机。患者使用的前2种TKI皆因不良反应不耐受而停用，后续治疗先是接受了单纯的PCB治疗，因颅内新增病灶再改用阿美替尼治疗，病情得到一个不错的控制，PFS长达24个月，但是能否在接受PCB治疗的同时加上阿美替尼，这样会不会更加优化一些，更好地防止颅内转移，以此达到更好的获益）；谢建立教授（提出疑惑，患者使用奥西和伏美都出现胆红素还有转氨酶升高的现象，那后续使用阿美替尼是否还遇到相同的副作用，同时是否考虑降低用药剂量来减弱不良反应）；

韩冬梅教授（则关心连续使用三款TKI，是否会影响患者的医保报销，杨主任对此也做出了解答，在实际临床当中，以患者的利益出发是对的，但是不能仅考虑医保报销，前2款TKI耐受不了，应及时做出调整，让患者的病情尽快得到控制才是重点，而且之前的2款TKI使用过程中，患者只是不耐受，病情并未进展，都属于一线用药的范围内，不会影响医保报销）；

陈楠教授（通过举例临床当中遇到的一个TKI不耐受，产生胃肠道反应的患者，来引发如何进行后续治疗的思考，主持人彭莉做出了解答，可以在针对不良反应对症治疗的同时做减量处理，观察疗效和安全性，同时针对本次病例提出问题，为何最后采用的是伽马刀治疗而不是放疗，杨主任则是解答到，患者本身比较排斥过多的放疗，担心影响全脑的这个认知功能，最后才决定使用伽马刀治疗，对身体损害少）；

胡建新教授（提出，是否可以考虑局部的鞘内注射，彭莉教授解答道TKI效果好的情况下，还是优先选择TKI治疗，杨主任也补充道局部的鞘内注射疗效有限，副作用大，除非患者基因检测结果不适用TKI才考虑这一治疗手段）。

男性，50岁患者 2021-5-14在我院体检行胸部CT平扫提示：1.左肺下叶背段结节灶，考虑早期占位性病变可能性大。患者当时未予重视。1周前出现胸闷，2023-7-25门诊复查胸部CT提示：左肺下叶背段结节灶，较前增大，考虑周围型肺癌。纵隔肿大淋巴结，未除转移。2023-7-26收到胸外科。

王树堂教授（质疑EBUS未明确淋巴结转移的诊断依据，主张结合影像学高代谢表现及病理学特征综合判断。提出对临界可切除病例（如单站N2淋巴结转移）优先考虑新辅助靶向治疗联合化疗，提升手术转化率。）；胡建新教授（建议同步放化疗后评估手术可行性，若不可切除则维持靶向治疗。强调个体化治疗：老年或肺功能差患者优先靶向治疗，减少放化疗毒性。）；陈楠教授（强调耐药管理，关注三代TKI耐药后机制（如MET扩增），探索四代TKI或双抗药物联合方案。

 提出治疗前移，支持TKI在术后辅助治疗中的应用，延长无进展生存期（PFS））；韩冬梅教授（主张TKI前移至新辅助或维持治疗，尤其对年轻患者，结合手术或放疗提升局部控制率。通过ctDNA动态监测耐药性，优化治疗调整时机。）；谢建立教授（提出肿瘤标志物（如CA125）动态变化与影像学不一致时的处理困惑，呼吁标准化监测流程。

而对于耐药后策略，建议参考MRT研究，探索适应性治疗模式（如间歇性给药））。

（三）病例3

男，73岁，肺癌合并TB、慢性肾功能不全。

图16 病例3诊疗路径图

病人后续2024.4.26第四次入院化验肝功能损害，停靶向药物、停抗痨药、护肝支持治疗；2025年1月9日因更换造瘘管后血尿不止再次入院。

张教授表示，该病例中的肺癌和肺结核有相似的临床表现及影像学特点，易误诊、漏诊、延迟诊断；且肺癌合并TB、慢性肾功能不全，治疗方案的考量要慎重，密切监测药物之间的相互作用，注意不良反应。

王树堂教授（综合评估了患者的整体状况，指出治疗过程中需平衡疗效与毒性，建议在肾功能不全时选择对肾脏影响较小的药物，并密切监测肝肾功能。加强营养支持及并发症管理（如心衰、败血症），提升生活质量）；

谢建立教授（提出了初始治疗方案的争议，认为在患者体能状态较差且合并多器官疾病的情况下，可能需要更积极的化疗联合靶向治疗，而非单纯依赖TKI。他还强调了放疗介入的时机和局部治疗的重要性）；

韩冬梅教授（则从内科角度分析，认为TKI应尽早用于新辅助或维持治疗，并建议在肾功能不全时调整剂量，同时注意多学科协作。）；

陈楠教授（关注靶向治疗的耐药机制和后续治疗方案的选择，特别是针对C797S突变的情况。建议在耐药后考虑联合治疗或更换药物，如布格替尼或西罗莫司，并强调动态监测的重要性。）；

胡建新教授（从放疗科的角度出发，讨论了放疗在肺癌治疗中的应用，特别是在脑转移和局部进展的情况下。他提到早期放疗可能有助于控制病情，但需平衡毒副作用和患者耐受性。）。

（四）病例4

男，69岁，病例特点：

1、EGFR L858R复合突变型肺腺癌，合并脑转移

2、一线阿美替尼单药耐药后出现C797S突变

3、进展模式：脑缓慢PD，余病灶SD

图17 病例4诊疗路径图

各位专家对该病例非常感兴趣，几位教授分别发言：

胡建新教授（作为放疗科专家，他建议脑部病灶增大时应及时放疗，而非等待全身进展，并提到高剂量阿美替尼在脑转移患者中的优势，高剂量阿美替尼（165mg）可能增强血脑屏障穿透性，联合贝伐珠单抗可协同控制颅内病灶。同时，他建议早期联合放疗与靶向治疗，避免单一治疗模式，强调多学科协作的重要性）；

陈楠教授（讨论了EGFR-TKI耐药后的处理，特别是C797S突变的管理，提到布格替尼联合西罗莫司的方案，但指出其副作用较大。同时，她提到阿美替尼加量治疗在临床试验中的效果，支持联合抗血管生成药物）；

韩冬梅教授（强调TKI前移至新辅助或维持治疗，结合手术或放疗提升局部控制率。她提到动态监测ctDNA的重要性，并支持在耐药后尝试联合治疗。）；谢建立教授（指出初始治疗应考虑更积极的方案（如A+T），并提到放疗应尽早介入。他支持使用阿美替尼加量联合贝伐珠单抗，并认为该方案有效控制颅内进展）；

王树堂教授（讨论了治疗方案的合理性，认为在体力状况允许的情况下应联合化疗或抗血管生成治疗，但对后续换药持保留态度，建议继续现有方案并监测疗效）。

图18-19 主席总结现场

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